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A Ciencia Medica de House – Andrew Holtz

Todo estudante de Medicina já ouviu esta máxima sobre o diagnóstico: “O barulho de cascos que você ouve atrás de si, em geral, não é de zebras”. Fora da África, evidentemente, barulho de cascos geralmente indica a presença de um cavalo. O seriado House apresenta uma equipe de especialistas médicos, liderada pelo Dr. Gregory House, cuja função é identificar zebras médicas, aqueles casos surpreendentes em que o som dos cascos não anuncia cavalo algum. Quando uma mulher jovem e aparentemente saudável tem uma convulsão e de repente perde a capacidade de falar, House e sua equipe encontram uma tênia em seu cérebro, e não o tumor inicialmente considerado. Quando um jogador de rúgbi de 16 anos apresenta visão dupla, a causa não é um acidente no campo, mas um vírus mutante alojado em seu cérebro. O personagem Gregory House em parte é baseado no famoso detetive ficcional Sherlock Holmes e, como Holmes, o Dr. House está pronto para se valer das mais improváveis deduções para solucionar os mistérios com os quais depara, assim que todas as demais possibilidades são eliminadas. Verdade seja dita, os médicos em House enfrentam uma combinação de casos bempeculiar e as doenças que descobrem são, muitas vezes, raríssimas, mas isso não significa que sejamtotalmente impossíveis. Se você destilar a experiência de milhares de médicos e milhões de pacientes ao longo de muitos anos, bem, tudo que pode acontecer provavelmente já aconteceu. Tênias e vírus mutantes são encontrados, embora raramente, nos cérebros de pacientes reais por médicos que não tinham a menor idéia de que uma zebra bateria à sua porta naquele dia específico. Embora Gregory House chegue a seus mirabolantes diagnósticos com mais rapidez, charme e arrogância que os médicos comuns, ele faz o que todos tentam fazer quando confrontados com umcaso difícil: estabelece conexões críticas entre pistas fracas para identificar e tratar a tempo os riscos médicos que ameaçam a vida dos pacientes. Então, como os médicos, seja em um consultório, no setor de emergência de um hospital ou emum importante centro médico acadêmico, concluem se as queixas dos pacientes são rotineiras ou alarmantes? Nas próximas páginas, vamos repassar os métodos e os instrumentos de diagnóstico e tratamento para entender os fatos e a ficção por trás de House. Todo caso está cheio de elementos desconhecidos no começo… E todo médico deve, rapidamente, tomar decisões preliminares sobre fragmentos de informações. O problema de algum modo representa uma ameaça imediata à vida do paciente? É contagioso? Há necessidade de intervenção urgente ou existe tempo para investigar todas as possibilidades? Conversar com o paciente e realizar um rápido exame físico é suficiente ou há necessidade de recorrer a testes laboratoriais, exames radiológicos e outros procedimentos especiais? Os médicos fazem perguntas. Fazem um minucioso levantamento do organismo de seus pacientes. Podem solicitar exames, avaliações radiológicas ou procedimentos que os ajudarão a eliminar ou acolher diferentes diagnósticos possíveis. Muitas das perguntas e opções nessa gama de decisões são influenciadas pelo ambiente em que se dá o encontro entre paciente e médico. Ummédico de família pode ser capaz de estabelecer o elo entre os novos sintomas e uma condição crônica que o paciente enfrenta há anos. Um médico da emergência agirá para determinar rapidamente se a vida ou os órgãos do paciente correm risco imediato. Um especialista procura respostas para as perguntas específicas que levaram o paciente a seu consultório. Um oncologista procura um tumor. Um infectologista procura uma infecção. Um pneumologista investiga os pulmões. E assim por diante.


Embora a metodologia básica de diagnóstico aplicada pelos médicos atualmente já venha sendo utilizada há um século ou mais, os instrumentos disponibilizados pela tecnologia hoje em dia conferem aos médicos a capacidade de ver rapidamente o que seus predecessores só viam tarde demais, durante uma autópsia. Microscópios eletrônicos, testes de anticorpos monoclonais, ultrasom, tomografias computadorizadas, imagens por ressonância magnética e muitos outros dispositivos e técnicas podem ser usados no processo. Mas essas ferramentas não fazem o diagnóstico; os médicos decidem quando e como aplicar testes específicos e depois como interpretar os resultados. Começa agora uma jornada ao mundo do diagnóstico. CAPÍTULO 1 “Doutor, não me sinto muito bem.” Uma jovem de 29 anos que sofreu uma convulsão e perdeu a capacidade de falar. Um homem com uma freqüência cardíaca tão acelerada que não bombeava o sangue direito. Uma modelo de 15 anos que de repente torna-se agressiva e, em seguida, desmaia. Esses são alguns dos mistérios de House. A princípio, todo paciente é um mistério. Muitos são resolvidos em questão de minutos. Outros demoram mais. Alguns nunca são resolvidos. O Dr. Gregory House e sua equipe no seriado House enfrentam casos difíceis, até mesmo bizarros, em cada episódio; mas praticamente todos os pacientes que procuram o Dr. House têm um histórico médico, mesmo que perguntas essenciais fiquem sem resposta. Todos os pacientes consultaram vários médicos antes e foram submetidos a uma série de testes. House sabe que o paciente tem um problema sério, com uma explicação incomum. Quando uma mulher que está dormindo 18 horas por dia chega ao Dr. House no episódio “Fidelity” (“Fidelidade” 1-07), ela já passou por três médicos de emergência, dois neurologistas e um radiologista; por isso, o diagnóstico óbvio, depressão, já havia sido considerado e descartado. Quando um jovem recém-formado aparece sofrendo de espasmos com sensações semelhantes a choques, outros médicos já investigaram as hipóteses de deficiência vitamínica, câncer, esclerose múltipla, neuropatias e algumas possibilidades de intoxicação antes de encaminhar o paciente à equipe do Dr. House. Os sintomas são, evidentemente, parte essencial das informações necessárias para fazer umdiagnóstico adequado. Contudo, em geral, um conjunto de sintomas pode apontar para várias doenças. Essa lista de opções é conhecida como “diagnóstico diferencial”.

Febre repentina, dor de garganta e fraqueza muscular são sintomas de gripe. Mas o mesmo conjunto de sintomas tambémaparece nos casos de dengue e em uma variedade de outras infecções virais e bacterianas. Freqüentemente, sintomas semelhantes aos da gripe são o primeiro sinal de uma infecção por HIV. Os sintomas isolados podem ser muito difíceis de interpretar. Por isso, como os médicos começam a trilhar o caminho para o diagnóstico certo? O contexto é tudo. Por exemplo, nos casos em que o paciente tiver viajado recentemente para os trópicos, haverá maior probabilidade de ser dengue. No entanto, antes que o médico tenha acesso ao histórico clínico e pessoal do paciente, antes que paciente e médico tenham tido a oportunidade de trocar uma palavra sequer, uma informação-chave é conhecida: o cenário em que o paciente se apresenta. No jargão médico, “apresentar-se” é comparecer perante o médico com um problema ou queixa. A apresentação é a circunstância inicial de interação entre paciente e profissional de saúde, antes de qualquer exame ou qualquer tipo de teste. O paciente sente que algo está errado, ou algo acontece, umcolapso ou uma convulsão, que mobiliza alguém a levá-lo para receber atendimento médico. As circunstâncias iniciais em grande parte determinam o processo de diagnóstico primário. O paciente chegou de ambulância? Foi andando até uma emergência? Marcou consulta comantecedência om seu clínico geral regular? O Dr. House avalia seus pacientes da clínica de modo bem diferente dos casos desafiadores que lhe são indicados. Ele considera que os pacientes da clínica têm enfermidades comuns. Na verdade, no episódio “Sports Medicine” (“Medicina Desportiva”, 1-12) ele diagnostica quatro pacientes em menos de três minutos, todos na sala de espera da clínica. Por outro lado, regularmente descarta diagnósticos comuns em seu quadro branco da sala de conferências, quando investiga mais a fundo os casos para encontrar explicações raras. O contexto do primeiro encontro com o médico é uma pista importante. Assistência primária “Se você é o Dr. House e está naquele centro de atendimento terciário e o paciente está na unidade de tratamento intensivo, isso significa que ele está muito doente ou tem algo extremamente bizarro, porque foi parar naquele ambiente”, afirma Rick Kellerman, médico de família em Wichita, no estado norte-americano do Kansas, e presidente na gestão de 2006-2007 da Academia Americana de Médicos de Família. “Um dos aspectos realmente difíceis da assistência primária é que atendemos pacientes que vêmdiretamente da rua. Assim, algumas pessoas com dor de garganta estarão com amigdalite. Outras, com câncer no esôfago”. De muitas maneiras diferentes, o primeiro médico a ver o paciente tem a tarefa mais difícil. Para o primeiro médico, um paciente novo pode ser uma página em branco. O problema ameaça sua vida ou é simplesmente incômodo? Ele vai melhorar por conta própria ou a condição precisa ser tratada? “Acho que é incrivelmente difícil diagnosticar alguém.

Para o público, freqüentemente parece que é muito fácil, mas, na verdade, é bastante difícil. Os pacientes não chegam com os diagnósticos estampados na testa”, afirma o Dr. Kellerman. Os pacientes chegam da rua, de maneira não-selecionada, com o que chamamos de problema não-diferenciado. Talvez a queixa seja cansaço. O desafio é ir do “cansaço” para o que realmente está acontecendo com aquele paciente. “O que o traz aqui hoje?” Em geral, o encontro entre médico e paciente começa com uma pergunta assim. Mas o processo de diagnóstico muitas vezes já está em andamento. O médico talvez veja o paciente no corredor ou na sala de espera. O paciente está ereto ou curvado, sentindo dores? Parece estar alerta ou tonto? Ele caminha com facilidade até a sala de exames ou não? Em “Paternity” (“Paternidade”, 1-02), o Dr. House vê de sua sala um jovem paciente no corredor e fica intrigado com a maneira como uma perna do rapaz se movimenta. O garoto e os pais não haviam prestado atenção ao espasmo muscular, mas esta acaba sendo uma pista crucial para explicar a causa dos outros estranhos sintomas que levaram o rapaz ao hospital. Interrupções Assim como os médicos que fazem perguntas para sondar os pacientes, Gregory House está longe de ser o único que interrompe as respostas deles. Duas décadas atrás, pesquisadores gravaram dezenas de consultas médicas para estudar as interações entre médicos e pacientes. Em média, os médicos interrompiam os pacientes após apenas 18 segundos. Menos de um quarto dos pacientes conseguiam concluir seus comentários iniciais sobre suas preocupações médicas antes de serem interrompidos. Ao longo dos anos, não parece que a situação tenha melhorado muito. Em 1999, outros pesquisadores analisaram mais de 250 consultas realizadas em consultórios de 39 médicos de família, alguns dos quais haviam recebido treinamento especial em técnicas de comunicação. Embora os médicos tenham feito perguntas sobre as preocupações dos pacientes na maior parte do tempo, deixaram-nos concluir suas respostas em apenas um terço dos casos. O tempo médio até a primeira interrupção foi de apenas 23 segundos. Evidentemente, os médicos sofrem com a pressão de tempo, mas não economizam muito interrompendo os pacientes. Eram necessários menos de 30 segundos em média para que os pacientes terminassem de explicar quais eram suas preocupações. O processo que começa com uma pergunta abrangente rapidamente passa para o âmbito específico. Se o paciente está se queixando de “dor de estômago” então o médico pergunta onde exatamente é a dor. O médico pode pedir ao paciente que indique a fonte da dor.

Está em uma área do estômago? Mais alto no esôfago ou no tórax? Mais embaixo, em volta dos intestinos ou na região do apêndice? A dor é constante ou intermitente, com que freqüência aparece? O que a faz aumentar ou diminuir? O paciente vomitou? Dor de estômago por si só, como a maioria dos sintomas isolados, pode significar praticamente qualquer coisa. A chave para entender a queixa consiste em rapidamente investigar a rotina do paciente, procurando combinações de circunstâncias que podem reduzir a lista de possibilidades. Por isso, os médicos talvez perguntem sobre alergias, casos de internação, cirurgias, doenças crônicas, fumo, uso de álcool. Também é importante saber a situação familiar do paciente: casado, solteiro, divorciado? Tem filhos? Como vai o trabalho? Pode parecer exagero perguntar a um paciente com dor de estômago sobre sua vida em casa, incluindo talvez um histórico sexual, mas o estresse está muitas vezes ligado à dor abdominal e o relacionamento sexual entre os cônjuges pode ser um indício de estresse. Mais especificamente, nas mulheres, a dor abdominal pode ser um sintoma de doença inflamatória pélvica, talvez relacionada ao histórico sexual ou ao uso de um dispositivo intra-urerino (DIU) para contracepção. Como mostra este exemplo das várias pistas reveladas a partir de uma queixa de dor de estômago, a conversa inicial entre médico e paciente é, na verdade, uma dança sofisticada. É claro que muitas das perguntas levam a becos sem saída. Esse não é um desfecho ruim. Excluir possibilidades da lista de doenças potenciais é um avanço. O Dr. Kellerman compara a avaliação inicial de um paciente com um jogo de memória. Muitas peças são reveladas e depois viradas novamente, porque não coincidem. Mas, a cada lance, o número de casas que pode estar escondendo a peça procurada diminui. O padrão subjacente é revelado pouco a pouco e a meta aproxima-se de ser alcançada passo a passo. Convulsões As convulsões atacam muitos pacientes do Dr. House. Na verdade, na primeira temporada, em praticamente metade dos episódios alguém tinha uma convulsão… Rapidamente seguida por gritos de “Ativan! Agora!” Essa taxa de convulsões parece incrível, mas pode estar bem dentro do razoável para o tipo de paciente atendido pelo Dr. House. O tipo de convulsão em geral apresentado no seriado consiste em ondas súbitas de atividade elétrica no cérebro. Essas tempestades cerebrais, chamadas de convulsões epilépticas, podem ter muitas causas. “O número de disfunções que pode dar origem a eventos epilépticos é enorme”, afirma o Dr. William J. Nowack, professor associado do Comprehensive Epilepsy Center do Centro Médico da Universidade do Kansas. Mas ter uma convulsão epiléptica não significa necessariamente que o paciente tenha epilepsia. “A epilepsia é mais do que uma convulsão epiléptica ou, de acordo com a mais recente definição, pelo menos uma convulsão epiléptica e uma lesão cerebral que tornam a ocorrência de outras convulsões mais provável.

É uma doença crônica. Nem toda convulsão epiléptica é sinal de epilepsia. Pode haver casos agudos, como uma infecção no cérebro, um tumor, um derrame, uma lesão na cabeça e assim por diante, que irrite os neurônios a ponto de produzir uma convulsão, a qual ocorre em um momento próximo da causa, mas a causa aparece e desaparece, e a convulsão não volta a ocorrer. Isso é chamado de convulsão sintomática aguda. Não envolve necessariamente a presença da doença crônica da epilepsia, nem resulta nela”, afirma o Dr. Nowack. Também existem muitos eventos súbitos que podem dar a falsa impressão de ser uma convulsão epiléptica, mas não são, porque não apresentam sobrecarga elétrica no cérebro do paciente. Outras doenças cerebrais, por exemplo, causam movimentos, espasmos ou posturas que podem ser confundidos com uma convulsão epiléptica. A dor crônica e o hiperventilação, batimentos cardíacos irregulares ou paradas cardíacas são algumas das muitas outras possíveis causas de ataques súbitos. Alguns fatores, como uma lesão na cabeça, podem causar convulsões epilépticas ou ataques nãoepilépticos. Esses outros elementos podem ser tão traumáticos quanto uma convulsão epiléptica, mas, como têm causas diferentes, exigem procedimentos diferentes. O procedimento mais freqüente utilizado pela equipe do Dr. House diante de uma convulsão epiléptica é uma rápida injeção de Ativan. O nome genérico do fármaco é lorazepam. Tomado diariamente na forma de comprimido ou solução, pode aliviar a ansiedade. Injeções de Ativan são comumente usadas para interromper convulsões. Em geral, o Ativan funciona, mas às vezes outros medicamentos se fazem necessários. “Basicamente, [o lorazepan] age na excitabilidade das células nervosas. O medicamento os torna menos excitáveis. Funciona. Se alguém estiver em plena convulsão epiléptica, esta é uma maneira de acabar com a convulsão e evitar o que chamamos de status Epilepticus, que é um evento epiléptico contínuo”, afirmo o Dr. Nowack. “O Ativan não é um tratamento de longo prazo, mas com certeza é muito bom.” É preciso ter cuidado na hora de injetar Ativan, porque, se o fármaco entrar diretamente em uma artéria, poderá causar um espasmo no vaso sangüíneo, interrompendo o fluxo naquela área. Em casos graves, o resultado de injetar Ativan em uma artéria pode ser uma gangrena, resultando em uma possível amputação.

O fármaco também pode causar excesso de sedação. O status epilepticus é uma emergência médica, e quanto mais tempo se passar, maiores as chances de complicação. Já que as convulsões epilépticas tendem a se repetir e o Ativan é um tratamento eficaz anticonvulsão somente por um período limitado de tempo, o tratamento de longo prazo com outros medicamentos também precisa ser considerado. “A equipe médica precisa decidir se é o caso de um evento epiléptico ou de outra condição, porque pode tratar erroneamente a verdadeira causa do problema”, avisa o Dr. Nowack. Convulsões epilépticas como as vistas no seriado House parecem assustadoras. Com o paciente entrando em súbita convulsão, os olhos revirados e talvez até sufocando, parece óbvio que uma ação imediata é necessária para interromper o ataque. “É um evento dramático, sem dúvida alguma.” No entanto, o Dr. Nowack afirma que o que os médicos fazem depois de recorrer ao Ativan também é parte essencial do processo. “O importante depois de controlar a convulsão é descobrir o que a causou em primeiro lugar”, afirma o médico. “Em geral, uma convulsão epiléptica isolada dura menos de dois minutos e meio; e isso, por si só, não causa mal algum. Mas existe o risco de o paciente entrar em status epilepticus e de apresentar convulsões repetidas e prolongadas sem recobrar a consciência. Pode levar até cinco, dez, trinta minutos ou mais. E quanto mais tempo durar, maior será o risco de lesão ou morte. “ “É perfeitamente aceitável primeiro tentar cessar a convulsão para depois descobrir o que a causou.” Se médico e paciente já estabeleceram um relacionamento, o processo de diagnóstico pode avançar rapidamente. Talvez a nova queixa seja outro episódio de um problema de saúde de longa data. Quando médico e paciente se conhecem, o médico já terá alguma idéia de como e com que extensão o paciente informa os sintomas. Ele tende a minimizar a dor? Exagera a fadiga? Os tratamentos anteriores estão registrados, assim como há anotações sobre medicamentos, consumo de álcool, cigarro, tipo e local de trabalho, ambiente doméstico e muito mais. O Dr. House muitas vezes comenta que “todos mentem”.

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